………………………………………
Miejscowość, data
Jan i Anna Kowalscy
zam. (…)
Dyrektor Szkoły Podstawowej / LO w (...)
Oświadczamy, że nasz syn/ nasza córka ……………………, uczęszczający(a) do klasy …………………., w roku szkolnym 2025/2026 nie będzie uczestniczył(a) w zajęciach edukacji zdrowotnej.
……………………………………..
Podpisy